Commande differee

Complétez ci-dessous pour commander plus tard.
A la date choisie par vous vous recevez par mail, un lien pour payer votre commande, soit en une fois, soit en plusieurs fois.

Bon de commande à paiement différé

* Indique un champ obligatoire

Prénom *

Nom *

E-mail *

Mobile *

N° de Sécurité sociale *

Adresse *

Code postal et ville *

Pays *

Si autre pays, merci de préciser *

Age *

Je passe la commande suivante :

Programme ? *

Je paie en ? *

Je souhaite commencer à payer le ? *

J'ai bien noté que je recevrai mon colis, lors de mon dernier paiement si je paie en plusieurs fois. *

Oui Non